CMD Co-Therapeuten - CMD - Craniomandibuläre Dysfunktion

CMD-Therapie interdisziplinär: Co-Therapeuten vorgestellt

CMD-Netzwerk: Den richtigen Co-Therapeuten finden

Erstbehandler koordiniert im interdisziplinären Netzwerk

Erste Ansprechpartner und Koordinatoren zusätzlicher Behandlungen sind meist Zahnärzte, Kieferorthopäden oder Orthopäden, weil in diesen Bereichen die häufigsten Beschwerden auftreten. Doch auch Allgemeinmediziner kennen die Patienten mit immer wiederkehrenden atypischen Schmerzen, denen man nicht beikommt, oder die Kinder, die irgendwie anders scheinen – sowohl motorisch als auch psychisch. Die anschließende Auflistung der Co-Therapeuten soll illustrieren, welchen Part der jeweilige Spezialist im Netzwerk übernimmt.

Hirnstamm und CMD

Im heutigen Verständnis der CMD spielt der Hirnstamm eine große Rolle bei der Entstehung der Symptome. Nur so ist zu erklären, dass verschiedenste Ursachen, die auf den Hirnstamm einwirken, ein relativ uniformes Symptombild (als Reizantwort des Hirnstammes) ergeben. Eine erfolgreiche CMD-Therapie beginnt somit immer mit einer fundierten interdisziplinären Diagnostik. Dazu benötigt man Spezialisten im Netzwerk und vor allem eine gute Kommunikation und Interesse am gemeinsamen Therapieren. Denn die Patienten, die mit dieser Problematik in die Praxis kommen, bieten meist ein komplexes Bild. Viele Co-Faktoren haben teils über Jahre zum jeweiligen Ist-Zustand geführt. Häufig gab es im Vorfeld bereits Arztbesuche bei den unterschiedlichsten Fachkollegen. Deren Voruntersuchungen und Vorbehandlungen genau nachzufragen ist äußerst hilfreich, denn es sorgt oft für eine gute weitere Zusammenarbeit, spart Kosten und ist schlichtweg effektiver. Die Grundlage für einen Anfangsverdacht ist das Zusammenkommen mehrerer Symptome, was einfach per Fragebogen für die Patienten abgeklärt werden kann. Ergänzt um einen Kurztest zur Orientierung, ist eine erste Diagnosestellung in Richtung CMD möglich. Die Grundlage der weiteren Entscheidungen ist eine gründliche Untersuchung per Hand, was zunächst ohne großen technischen Aufwand möglich ist. Fallen dort weitere mögliche Ursachen aus anderen Fachgebieten auf, sollte ein CMD-Experte der jeweiligen Fachdisziplin konsultiert werden. Gemeinsam wird dann auf der Grundlage der Befunde die weitere Therapie festgelegt, die ganz individuell aussehen kann.

Wir haben einige Gedanken zu Anknüpfungspunkten in der jeweiligen Fachdisziplin für Sie zusammengestellt:

Kieferorthopäden/Zahnärzte

Kieferorthopäden und Zahnärzte sind je nach Alter die ersten Ansprechpartner für CMD-Patienten und Patienten mit Symmetriestörungen, oft jedoch auch Mitverursacher einer Entgleisung. Ohne funktionelle Diagnostik keine Behandlung, so lässt sich zusammenfassen, was ganzheitlich denkende Kieferorthopäden und Zahnärzte fordern. Denn vor einer Umstellung der Gesamtverhältnisse (ob nun kieferorthopädisch oder durch zahnärztliche Maßnahmen) sollte klar sein, ob eine kompensierte Störung vorliegt. „Nur so lassen sich spätere Probleme mit CMD-Symptomen wie Kopfschmerz, Nackenschmerz, Tinnitus und Schwindel vermeiden.“ erläutert der Bremer CMD-Spezialist Dr. Christian Köneke. Sein Bruder, der Kieler CMD-Spezialist und Kieferorthopäde Dr. Andreas Köneke, unterstreicht dies für die Kinder: „Wir greifen mit unserer Arbeit massiv in die Bisslage unserer Patienten ein und stellen damit oft die Weichen.“ Dabei sind Fehlbisslagen eine der Hauptursachen für CMD. Sie können jedoch nach vorheriger Korrektur der Ganzkörperstatik gut ausgeglichen werden. Dies geschieht bei den meisten Patienten zunächst zur Orientierung im Rahmen einer Schienentherapie mit paralleler Korrektur der Ganzkörperstatik. Ist die optimale Position dann gefunden, kann eine endgültige Einstellung der Kiefer zueinander im Rahmen der Kieferorthopädie oder über einen neuen Zahnersatz (Kronen, Brücken, Inlays, herausnehmbarer Zahnersatz etc.) vorgenommen werden. Viele Patienten kommen jedoch nach Einstellung der Bisslage per Schiene sehr gut mit dieser Schiene klar und benötigen dank dieser Entlastung keine endgültige Korrektur. Craniomandibuläre Dysfunktionen können sich in unterschiedlichen Strukturen im zahnärztlichen Bereich manifestieren. Diese Manifestationen sind dafür verantwortlich, dass viele Patienten mit CMD-Verdacht beim spezialisierten Zahnarzt einen geeigneten Ansprechpartner für ihre Probleme finden. Dabei muss klar differenziert sein, inwieweit die Dysfunktionen im zahnmedizinischen Bereich Ursache oder Teilsymptom ist. Innerhalb dieses Bereiches unterscheidet man drei Gruppen. Eine orientierende Unterscheidung ist innerhalb von Minuten über einen Kurztest möglich, sollte aber bei Auffälligkeiten im Rahmen einer Manuellen Strukturanalyse differenziert werden. In die erste Gruppe der arthrogenen Veränderungen ordnet man Discusverlagerungen oder Arthrosis deformans der Kiefergelenke sowie Veränderungen in den Kapselstrukturen der Kiefergelenke ein. Typische Symptome sind Reiben und/oder Knacken in den Kiefergelenken bei exkursiven Bewegungen, Ohrenschmerzen, Tinnitus oder auch eine Kieferklemme. In der großen Gruppe der myogenen Manifestationen imponieren schmerzhafte Verspannungen im Bereich der Kau- und Kauhilfsmuskulatur, auch mit Mundöffnungseinschränkung. Teilweise können diese zudem getriggerte Schmerzen in anderen Regionen des Körpers, z.B. manifest als atypische Zahnschmerzen oder atypische Gesichtsschmerzen oder aber auch massive Spannungskopfschmerzen auslösen. In der okklusogenen Gruppe werden durch Vorkontakte verursachte Bisslageabweichungen, Zwangsbisslagen oder Parodontopathien subsummiert. Äußerliche Anzeichen dafür können Schlifffacetten an Zähnen oder multiple kariesfreie Zahnhalsdefekte sein. Alle drei Formen der CMD bedingen sich oft wechselseitig, ergänzt um weitere Co-Faktoren wie Psyche, Veränderungen in der Ganzkörperstatik oder beispielsweise internistische Probleme.

Orthopäden/Osteopathen/Physiotherapeuten

Die Berufsgruppe der Orthopäden und auch die Osteopathen aber auch der Physiotherapeuten hat neben den Zahnärzten den häufigsten Erstkontakt zu CMD-Betroffenen und wird sonst im Rahmen der weiteren Behandlung am meisten hinzugezogen, ganz nach dem Motto: „Man baut kein neues Haus, wenn das Fundament nicht stimmt.“ Der Bremer Orthopäde Dr. Wolfgang von Heymann beschäftigt sich bereits sehr lange mit dieser Problematik. Neue Erkenntnisse zur Neuroanatomie der Halswirbelsäulen-Region liefern eine Erklärung für die Zusammenhänge zwischen Blockierungen der Halswirbelsäule und Bisslageabweichungen sowie Tinnitus und Schwindel. So gibt es nachweislich Nervenverschaltungen im Stammhirn, die Informationen aus der kurzen Nackenmuskulatur mit denen der Hör- und Gleichgewichtsorgane verbinden. Über diesen Mechanismus geschieht es dann umgekehrt, dass es im Rahmen der CMD bei Kiefergelenkfehlstellungen häufig zu Begleitsymptomen wie Nackenverspannungen, Schwindel und Tinnitus kommt. Wiederum Ursache dieser Probleme in der Nackenmuskulatur sind Veränderungen in der Körperstatik durch Unfall, teils auch durch Schleudertrauma, Blockierungen oder chronische Fehlhaltungen. Eine Craniomandibuläre Dysfunktion geht zu einem hohen Prozentsatz mit Störungen der Halswirbelsäule (HWS) und der Kreuzdarmbeingelenke (SIG) einher. Funktionelle Zusammenhänge zwischen Kiefergelenk und Wirbelsäule werden allgemein akzeptiert und werden durch neuere Neurophysiologische Studien gestützt. Nach einem kurzen Exkurs über anatomische und physiologische Grundlagen der HWS und unteren Wirbelsäule/Kreuzdarmbeingelenke folgt die Begriffsbestimmung der Blockierung und Deblockierung aus manualtherapeutischer Sicht. Blockierungsphänomene und Verkettungssymptomatiken sind hierbei von anderen orthopädischen Erkrankungen abzugrenzen. SIG- und HWS-Probleme lassen sich mit manualtherapeutischen Tests gut differenzieren und auch zu anderen (CMD-unabhängigen) Störungen abrenzen. SIG-Funktionsstörungen äußern sich häufig als Glutealgien (Schmerzen im Gesäß), Leistenschmerzen, tiefsitzender Rückenschmerz oder als Schmerzausstrahlung in die Rückseite des Oberschenkels (Ischiasartig). HWS-Probleme hingegen äußern sich in vielfältigen Symptomen. Zu typischen Symptomen von hohen Kopfgelenksblockierungen gehören: Kopfschmerzen, Nackenverspannungen, Tinnitus, Störungen des Sehsinnes und beispielsweise Schwindel. Zur CMD-Behandlung ist eine manualtherapeutische Untersuchung und Mitbehandlung unabdingbar. Grundzüge der manualtherapeutischen Untersuchungstechniken wie zum Beispiel variable Beinlänge, kurzer Untersuchungsgang der Halswirbelsäule, Auswirkungen einer Bissstörung auf die Beinlänge sowie SIG und HWS, Vorlauftest und Spine-Test werden u.a. ebenso vorgestellt und erläutert wie einige manualtherapeutische Behandlungsstrategien im Bereich der HWS und der Sakrokiliakalgelenke.

Entwicklungstherapeuten/Logopäden

Was Hänschen nicht lernt... CMD-Grundstein im Kindesalter? CMD-Spezialisten gehen heute von zwei grundsätzlich unterschiedlichen Entstehungstypen der Erkrankung aus. In der ersten Gruppe der CMD-Patienten zeigen sich bereits bis zum ersten Lebensjahr Unregelmäßigkeiten im neuromotorischen Aufrichtungsprozess, also auf dem Weg zum Laufenlernen, durch Verschiebungen in der Halswirbelsäule unter der Geburt oder danach. In der zweiten Gruppe liegt die Ursache erst im Erwachsenenalter, die dadurch relativ gut zu behandeln ist, weil das Problem noch nicht so lange besteht und bereits die nachfolgende Entwicklungsabfolge beeinflussen konnte. Bei der ersten Gruppe hingegen gibt es erhebliche Probleme mit Nebenreaktionen aus der Körperstatik. Nähere Erklärungen zur ersten Gruppe gibt der Bremer Logopäde Andreas Pohl: „Wenn bereits die Hebung des Kopfes und damit die Entwicklung der Nackenmuskulatur und der Halswirbelsäule nicht regulär erfolgt, können sich alle anderen darauf aufbauenden Strukturen nicht entwickeln und Defizite bis in den kognitiven Bereich auftreten. Eltern sollten deshalb Frühzeichen bei den Neugeborenen wahrnehmen und mit dem Therapeuten bald korrigieren. Die weitreichenden Folgen früher Symmetriestörungen bei Kindern bis ins Erwachsenenalter sind dann das Arbeitsgebiet von spezialisierten Physiotherapeuten.“ Neben Kopfgelenk-Induzierten-Symmetrie-Störungen (KISS) müssen Kopfgelenk-Assozierte (KASS) und Kopfgelenk-Unabhängige-Symmetrie-Störungen (KUSS) abgeklärt werden. Die große Gefahr ist das Verschwinden der Symptome aus dem ersten Lebensjahr (Schreikinder, auffällige Körperhaltung) im zweiten Lebensjahr. Erst im fünften Lebensjahr treten andere Symptome auf wie Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom (ADS) oder Legasthenie. Wegen des langen symptomlosen Intervalls stellen leider viele Eltern und Therapeuten keine Verbindung zum Ursprung der Erkrankung her.

Schmerztherapeuten

Ein Grund treibt die Patienten meist zum CMD-Spezialisten: Kopfschmerzen, die Volkskrankheit Nummer eins. Bereits über 52 Prozent der Schulkinder leiden an Kopfschmerzen vom Spannungstyp und 12 Prozent an Migräne. Bereits zur Einschulung sind über zehn Prozent der Kinder an Kopfschmerzen von bedeutsamem Leidensdruck erkrankt. Geschätzte 900 000 Menschentage werden in Deutschland täglich allein durch Migräneanfälle zerstört. Wie viele andere Schmerzpatienten weiß nur rund ein Drittel, woher die Schmerzen eigentlich kommen. Laut einer Studie des Robert-Koch-Institutes im Auftrag des Statistischen Bundesamtes (2002) leiden knapp 70 Prozent der Frauen und über 50 Prozent der Männer im Verlaufe eines Jahres an Kopfschmerzen.Wirkt die angewendete Kopfschmerztherapie nicht oder werden die Ursachen nicht interdisziplinär abgeklärt und behandelt, können weitreichende Probleme auftreten. Chronische Kopfschmerzen sind oft die Folge. Gerade Kinder dürfen nicht sinnlos an Schmerzen leiden, werden jedoch oft nicht ernst genommen und nicht genügend therapiert. Sind die Schmerzen erst einmal chronifiziert und damit verselbständigt, hilft ein Bekämpfen der Ursache allein nicht mehr. Dies gilt es, im interdisziplinären Netzwerk zu verhindern.

HNO/Schnarchen und Schlafmedizin

Ob Kinder oder Erwachsene – viele Patienten schnarchen. Aber ist das immer problematisch? Eine genaue Untersuchung gibt hier Aufschluss, welches Problem zugrunde liegt. Dabei spielt diese Fachgruppe in zwei Richtungen eine wichtige Rolle für Kinder und Erwachsene: Liegt die Ursache der CMD bei den Zähnen, dann ist zunächst die Therapie mit einer Schiene das Mittel der Wahl, um den Unterkiefer bei Tag, aber auch bei Nacht zu entspannen. Im Schlaf sinkt jedoch der entspannte Unterkiefer nach hinten, was im Fall von Schnarchern sehr zum Leidwesen der Bettnachbarn die nächtliche Geräuschkulisse noch verstärken kann. Problematisch wird die Sache hingegen, wenn beim Schnarchen auch die Atmung aussetzt und zu wenig Sauerstoff in den Körper gelangt. Eine Schiene kann diese durch das entspannte Wegsinken sowie durch die Verlegung der Luftwege noch zusätzlich verschlimmern, sodass es besonders wichtig ist, Patienten vor der Schienentherapie nach entsprechenden Anzeichen für diese so genannte Schlafapnoe zu befragen und dann eine andere Schienenform zu konstruieren. Ein Test im Schlaflabor gibt genauer Aufschluss. Andererseits können Schnarchen und ein offener Mund dafür sorgen, dass sich bei Kindern die Bisslage nicht korrekt einstellt, was später wieder zur CMD führen kann. Diskussionsstoff für die Kieler KinderCMD-Konferenz.

Psychologen

Schulangst, Mobbing, Trennung der Eltern und finanzielle Schieflagen – bereits bei den Kindern beginnt der Druck, dem sich auch Erwachsene später nur schwer entziehen können. In den letzten zehn Jahren ist die Zahl der psychisch kranken Schüler um 20 Prozent gestiegen, sind laut Literatur 21,9 Prozent der 7- bis 17-jährigen psychisch auffällig. Auch diese findet seine Fortsetzung im Erwachsenenalter. Zahnärzte sehen die Folgen an den Zähnen, wenn Kinder wie Erwachsene nachts ihren Stress beim Knirschen abbauen. 'Sich durchbeißen' und 'die Zähne zeigen' sind typische Redewendungen, die diesen Zustand umschreiben. 45 Prozent der Vorschulkinder knirschen bereits im Schlaf. Inwieweit hier erfolgreich eingegriffen werden kann, klärt oft ein Gespräch mit einem spezialisierten Psychologen. Dipl. Psych. Karin Kieseritzky umschreibt: „Ich verstehe meine Arbeit eher als Gesprächspartner und Coach für den Umgang mit dem Stress im Alltag.“

Radiologen

Bei der Diagnostik einer CMD und auch bei deren Therapie ist es gelegentlich nötig, neben der grundlegenden manuellen Diagnostik auch so genannte bildgebende Verfahren hinzuzuziehen. Sowohl Computertomographie (CT) als auch Magnetresonanztomographie (MRT) können je nach Fragestellung notwendig sein. Am häufigsten werden jedoch MRTs wegen ihrer guten Darstellung der betroffenen Strukturen des Kiefergelenks genutzt. Spezielle Spulen für den Kiefergelenkbereich spezialisierter Radiologen liefern mittlerweile optimale Einblicke ins Kiefergelenk. Kinder werden gerade im Bereich des Kiefergelenks und des Gesichtsschädels seltener per MRT untersucht. Immer häufiger werden allerdings auch Kinder und Jugendliche mit dem Symptom „Kopfschmerz“ vorstellig, begleitet von weiteren typischen CMD-Symptomen wie „Bewegungseinschränkung von Kopf und/oder Halswirbelsäule“ oder „Hinterkopf-/Nackenschmerzen“. Dann sollte ein spezialisierter Radiologe die entsprechende Untersuchung des Kiefergelenks durchführen, inklusive der Darstellung der bei Kindern betroffenen Kopfgelenke (vgl. auch Entwicklungstherapeuten/Logopäden).

Augenärzte

Wer schief sieht, der steht auch schief. – So könnte man vereinfacht die Schnittmenge mit den Augenärzten beschreiben. Kommt es durch Augenstörungen oder falsch getragene Brillengläser zu einer augenbedingten Kopfzwangshaltung, kann das gravierende Auswirkungen auf die Kopf- und Körperhaltung und besonders auf einen CMD-Patienten haben. Eine Überprüfung der Brille bzw. des Sehvermögens kann Aufschluss geben und helfen. Viele CMD-Therapeuten in den Bereichen Zahnmedizin/Orthopädie etc. stellen bei orientierenden Untersuchungen fest, dass die Augen einen störenden Einfluss auf die Körperstatik haben. Für die detaillierte Untersuchung werden Betroffene dann an den Facharzt für Augenheilkunde überwiesen.

Kinderärzte/Allgemeinärzte

Der Kinderarzt sieht die Kinder bei den auftretenden Problemen relativ früh und hat damit eine große Verantwortung beim Screening und um bei Auffälligkeiten (Schreikinder, Kind trinkt nur an einer Brust, asymmetrische Lage im Bettchen etc.) frühzeitig die Weichen zu stellen. Wie der Allgemeinmediziner klärt er die allgemeine Verfassung des Patienten und mögliche Krankheiten ab, die ähnliche Symptome wie CMD hervorrufen können – z.B. rheumatische Erkrankungen, hormonelle Dysfunktionen (insbesondere angesichts des hohen Frauenanteils bei CMD-Patienten) und Infektionskrankheiten wie etwa Borreliose. Beiden Facharztgruppen kommt als Erstbehandler und Arzt des Vertrauens eine wichtige Rolle für eine erste orientierende Untersuchung und die folgende Weichenstellung und Koordination der Behandlung zu.